MondiCare Onlineantrag

Daten zum Antragssteller

Versicherungszeitraum von:

Versicherungszeitraum bis:

Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

Straße / Hausnummer:

PLZ / Ort:

E-Mail:

Heimatland:

Zielland:

Zahlungsart

Mandat für SEPA-Basislastschriften für wiederkehrende Zahlungen

BIC:

IBAN:

Institut + Ort:

Kontoinhaber:

Adresse:

wie Vertragsnehmer

Sofern der Kontoinhaber nicht Antragsteller ist, bitte die Lastschrifteinzugsermächtigung und SEPA Mandatserteilung downloaden, ausfüllen, unterschreiben und an die angegebene Adresse faxen oder als Scan mailen.

Lastschrifteinzugsermächtigung und SEPA Mandatserteilung
Kontoinhaber/Zahlungsgläubiger
HanseMerkur Versicherungen, Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR), 20354 Hamburg, Siegfried-Wedells-Platz 1
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE74ZZZ00000066149
Ich ermächtige/Wir ermächtigen die HanseMerkur Versicherungen GbR zugunsten der im Antrag genannten HanseMerkur Versicherungsgesellschaften Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich meinen/weisen wir unseren Zahlungsdienstleister an, die von HanseMerkur Versicherungen GbR auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Zahlungsdienstleister vereinbarten Bedingungen.

Zahlungsweise:

monatlichvierteljährlichhalbjährlichjährlich

Zahlung erfolgt per:

Abruf

Versicherte Person 1

Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

Versicherungszeitraum von:

Versicherungszeitraum bis:

Versicherungart:

VersicherungsberechtigterFamilienangehörige

Heimatland:

Zielland:

inkl. USA / Kanada

Versicherte Familienangehörig(er) 1

Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

Versicherungszeitraum von:

Versicherungszeitraum bis:

Heimatland:

Zielland:

inkl. USA / Kanada

Versicherte Familienangehörig(er) 2

Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

Versicherungszeitraum von:

Versicherungszeitraum bis:

Heimatland:

Zielland:

inkl. USA / Kanada

Versicherte Familienangehörig(er) 3

Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

Versicherungszeitraum von:

Versicherungszeitraum bis:

Heimatland:

Zielland:

inkl. USA / Kanada

Kommentar:

Δ